Aanmeldformulier

Direct aanmelden

U kunt zich aanmelden door het formulier op deze pagina in te vullen. U kunt dat zelf doen, of met uw hulpverlener.

U kunt ons ook mailen of bellen. Klik hier voor de contactgegevens. 

Vanaf 22 januari t/m 18 maart is er elke woensdagavond van 19:00- 19:30 uur een inloopspreekuur. U kunt dan zo binnenlopen (de Poort 81), en (eventueel anoniem) informatie krijgen over de voedselbank en of u in aanmerking zou kunnen komen. 

De aanmelding komt binnen bij de vrijwilligers van het intaketeam. Zij nemen zo snel mogelijk contact met u op. We kijken of u recht heeft op voedselhulp. We gebruiken daarbij de normen die bij alle voedselbanken gelden. Maar we kijken vooral naar uw eigen omstandigheden.

Ook daarna houden we contact met u. We nodigen u elke drie maanden uit voor een gesprek.
We helpen u ook uw problemen aan te pakken. Dan heeft u ons niet meer nodig.
De gesprekken met het intaketeam vinden plaats op het gemeentehuis, bij het zogenaamd Sociaal Loket.

We zullen uw gegevens veilig verwerken. We houden ons aan de privacy wetgeving.

Uw naam (verplicht)

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw adres (verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Volledige naam, geslacht(M/V) en geboortedatum (dd-mm-jjjj) van alle gezinsleden (gescheiden door komma's):

Eventuele aanvullende informatie


Het invullen van de rest van het formulier is niet verplicht maar helpt wel bij een snellere verwerking van uw aanvraag. Vul zo veel mogelijk informatie vast in, laat open wat u niet weet.

In te vullen bedragen zijn per maand en in hele euro's.

inkomsten

Uw Inkomen (loon, uitkering, pensioen ed): €

Inkomen uit WerkBijstandsuitkeringZiektewetWWAOWWIA/WAOanders

Uw Toeslagen

Huurtoeslag: €

Zorgtoeslag: €

Kindgebonden budget: €

Voorlopige teruggave van belastingen: €

Vaste lasten

Huur of hypotheek: €

Energie: €

Water: €

Tv, internet en telefoon (maximaal €55 plus €4 per gezinslid boven de 12 jaar): €

Afbetaling schulden: €

Premie zorgverzekering: €

extra eigen bijdrage zorgkosten en andere zorgkosten: €

Overige verzekeringen (niet de autoverzekering): €

Gemeentelijke heffingen/belastingen (als betaald): €

Heeft u nog aanvullende opmerkingen?

Ik geef toestemming (vink aan) de hier ingevulde gegevens te gebruiken voor het in behandeling nemen van de aanmelding. Zonder deze toestemming kunnen we uw aanmelding helaas niet in behandeling nemen. Zie verder ons privacy statement op de website.